در تاریخ  زیر حاضر دفتر گردیدند:   ———— دانشجوی  دانشگاه   ——– دوره   ———– که  از محل  تسهیلات  قرض الحسنه  بانکها که  در اختیار صندوق  رفاه  دانشجویان قرار داده  شده  استفاده  نموده  و یا در مقاطع  تحصیلی  بعدی  خواهد نمود و از مفاد دستورالعمل  نحوه  پرداخت  و باز پرداخت  تسهیلات  مذکور و نیز نحوه پرداخت  کارمزد مورد مطالبه  بانک  کاملا مطلع  می  باشد ضمن  عقد خارج  لازم متعهد می  شود پس  از اتمام  تحصیل  و قبل  از دریافت  هر نوع  گواهی  تحصیلی اوراق  اقساط بازپرداخت  تسهیلات  وام  شهریه  را دریافت  نموده  ومطابق  تاریخ سررسید هر قسط و مقررات  صندوق  رفاه  دانشجویان  نسبت  به  بازپرداخت  آن  اقدام و کارمزد مورد مطالبه  بانک  را نیز بلافاصله  پس  از اتمام  تحصیل  پرداخت نماید.همچنین  متعهد می  شود در صورت  عدم  فراغت  ( انصراف   ترک  تحصیل  یا اخراج  ) از تحصیل   تسهیلات  دریافتی  را به  صورت  اقساط با سررسید تعیین  شده از سوی  صندوق  رفاه  دانشجویان  که  طبق  دستورالعمل  نحوه  پرداخت  و بازپرداخت وام  شهریه  دانشجویان  نوبت  دوم  مصوب  هیئت  امنای  صندوق  مزبور می  باشد بازپرداخت نماید . صندوق  مزبور می  تواند از طریق  دفترخانه  اسناد رسمی  تنظیم  کننده  سند نسبت  به  صدور اجرائیه  علیه  اینجانب   وصول  وهزینه های  ناشی  از اقدام قانونی  را به  هر میزانی  که  راسا تشخیص  و به  دفترخانه  اعلام  نماید اقدام  کند.

 وهمچنین   ————– به  عنوان  ضامن  شاغل  در  ———– به  شماره  حکم  کارگزینی  / پروانه  کسب  ——– دارنده  شماره  حساب  بانکی   ———- در بانک   ——– شعبه ———-محل  کار وتلفن  ضامن ——— ومحل  اقامت  دائم  و تلفن  ضامن  ——— بااطلاع  کامل  از تعهداتی  که  متعهد فوق  الذکر این  سند بابت دریافت  تسهیلات  وام  شهریه  ثبت  نام  در قبال  صندوق  رفاه  دانشجویان  وزارت  علوم  تحقیقات  و فناوری  دارد و در این  تعهد نامه  ملزم  به  پرداخت  آن  گردیده  ضمن  عقد خارج  لازم  متعهد و ملتزم  می  شود که  چنانچه  نامبرده  خلاف  مقررات  مذکور عمل  کند به  محض  اعلام  و تشخیص  صندوق  رفاه  دانشجویان  کلیه  بدهی  متعهد فوق  و مطالبات  صندوق  را بدون  اعتراض  تادیه  نماید . مسوولیت  ضامن  و متعهد در برابر صندوق  رفاه  دانشجویان  تضامنی  است  و صندوق  مزبور می  تواند برای  هر یک  از نامبردگان  و یا در آن  واحد برای  هر دوی  آنها تقاضای  صدور اجرائیه  نماید .وبه هر حال  تشخیص  و اعلام  صندوق  رفاه  دانشجویان  به  دفترخانه  نسبت  به  میزان  بدهی جهت  صدور اجرائیه  برای  متعهد و ضامن  قاطع  و لازم  الاجرا بوده  و غیرقابل اعتراض  است. 

در تاریخ  زیر حاضر دفتر شد …………………… و بعد الحضور به موجب  این  سند اعلام فرمودند از آنجا که از مزایای تحصیلات رایگان  استفاده  نمودند و بابت  آن  به دولت  بدهکار می باشند و در نظر دارند با مجوز وزارت  بهداشت  درمان  وآموزش  پزشکی  از کشور خارج  شوند لذا نامبرده  ضمن  عقد خارج  و لازم  متعهد میشوند چنانچه  از تاریخ  اولین  خروج  به  مدت  ……..  به  کشور مراجعه  ننمایند و خود را به  وزارتخانه  فوق  الذکر معرفی  نکنند خسارت  وارده  را به  تشخیص  اداره  کل  امور دانشجویان  داخل  که  غیرقابل  اعتراض  میباشند نقدا” و یکجا به  وزارت  بهداشت  درمان  و آموزش  پزشکی  پرداخت  کنند و برای  تضمین  حسن  اجرای  مقررات  این  سند ضامن  : …………….  شاغل  در …………… متعهد میشوند که  درصورت  تخلف  دانشجوی  مذبور مبلغ  مورد اشاره  را یکجا به  وزارت  بهداشت  درمان  وآموزش  پزشکی  بپردازند. وزارت  مزبور می تواند به  تشخیص  خود بدون مراجعه به  مراجع  قضایی  باصدور اجرائیه  مطالبه  وجه  مورد تعهد از طریق  اجرای  ثبت  اقدام نموده  و طلب  خود را وصول  نمایند وزارت  بهداشت  درمان  و آموزش  پزشکی  حق  دارد علیه  متعهد و ضامن  این  سند منفردا” و یا مجتمعا” اجرائیه  صادر نماید و این  جانبان  حق  هرگونه  اعتراض نسبت  به  تشخیص  تخلف  و تعیین  مبلغ  و سایر اقدامات  وزارت  فوق  الذکر را از خود سلب  و ساقط می نمایند.

درتاریخ  زیر حاضر دفتر گردید  و بعد الحضور به موجب این  سند اعلام  نمودند که  از تاریخ……………… متقاضی  پذیرش مسوولیت  فنی  ساعات  صبح  (ازساعت  –تا–) عصر (ازساعت –تا–) شب (ازساعت  –تا–) داروخانه ………………………..  واقع  در …………………………………  درشهر ………….. می  باشم  و تعهد می  نمایند که  از تاریخ  فوق  الذکر در هیچ  داروخانه  یا موسسه  دیگری  مشغول  به  کار نمیباشند در صورتی  که  خلاف  اظهارات فوق  ثابت  شود مسوولیت  قانونی  آن  به  عهده  اینجانب  بوده  وکمیسیون  قانونی  امور داروخانه  ها حق  سلب  صلاحیت  مسوولیت  اینجانب  را خواهد داشت.

درتاریخ  زیر حاضر دفتر شد  متقاضی  خدمت  در بانک  ……..  بدینوسیله  تعهد می نماید از تاریخ  شروع  به  کار یا صدور حکم  استخدامی  قراردادی /آزمایشی  حداقل  به  مدت   ……….. سال در خدمت  بانک  باقیمانده  وخدمات  ارجاعی  را با کمال  درستی  و جدیت  انجام  دهد و مقررات جاری  اداری  و استخدامی  بانک  را دقیقا”رعایت  نموده  و به موقع  به اجرا گذارد. با توجه  به اینکه  حقوق  و مزایای  پرداختی  بانک  و به  ویژه  امتیازات  متعلقه  به  نامبرده  در نظام بانکی  ب اعنایت  به  تعهد  ………. ساله  خدمت  نامبرده تعیین  گردیده  است  لذا بدینوسیله متعهد و ملتزم  می گردد در صورت  قطع  رابطه  خدمت  با بانک  به  هر دلیل  و علت  که  باشد اعم از اینکه  شخصا” تصمیم  به  ترک  خدمت  بانک  گیرد یا اعمالی  انجام  دهد که  حسب  تصمیم  مقامات ذیصلاح  بانک  به  خدمت  نامبرده  در بانک  خاتمه  داده  شود بعنوان  وجه  التزام  تخلف از ایفای  تعهد خود هر مبلغی  راکه  بانک  تعیین  می  نماید پرداخت  و در صورت استنکاف  نامبرده از پرداخت  وجه  التزام  بانک  حق  دارد از هرگونه  اموال  و دارایی  نامبرده  نزد خود مبلغ مذکور را جزئا” و کلا” برداشت  نموده  و باقیمانده  طلب  خود را از طریق  صدور اجرائیه علیه نامبرده  وصول  نماید و حق  هر گونه  اعتراض  را نسبت  به  مبلغ  تعیین  شده  و اقدامات  اجرایی علیه  نامبرده  از خود سلب  و ساقط می نماید.

ضمنا” ضامن  ……….. ضمن  عقد خارج  لازم  متضامنا” با متقاضی  تعهد نمود وجه  التزام  فوق  الذکر را به هر مبلغی  که  بانک  تعیین  می  نماید به  محض  اعلام  کتبی  و رسمی  بانک  بدون  هیچگونه  عذر و بهانه  در وجه  بانک  بپردازد. ضامن  و متقاضی  متضامنا” پرداخت  وجه  التزام  تخلف  از ایفای تعهد موضوع  سند را به  هر مبلغی  که  بانک  تعیین  می  نماید بر عهده  گرفته  به  نحوی  که  بانک بتواند منفردا” یا متضامنا” برای  وصول  وجه  التزام  به  یکی  یا هر دو ایشان  مراجعه نماید و در صورت  اخذ وجه  از هر یک  از ایشان  معادل  مقدار ماخوذه  از عهده  دیگری  ساقط می  گردد.  حق  الثبت  و حق  التحریر و بهای  اوراق  مصرفی  به  مبلغ  مندرج  در سند وصول و بابت  مخارج  سند قبض  شماره  ………  صادر و تسلیم و این  سند در دونسخه  به  شماره   ……….. تنظیم  و اوراق  شماره   #……….. و ……… سری   ……… تنظیم گردید. 

  بتاریخ    …………. هجری  شمسی  

     محل امضا .

با سپاس و ستایش خدای بزرگ و متعال و درود فراوان بر پیامبر راستین اسلام و خاتم نبوت (ص) و بر حضرت علی ابن ابی طالب علیه السلام و یازده فرزند بزرگوار و با اقرار به تمام ما جاء به النبی صلی الله علیه و آله و سلم به موجب این وصیت همسرم بانو :                     فرزند آقای                  را وصی خود قرار داده که پس از درگذشت اینجانب و تغسیل و تجهیز و تکفین و تدفین پیکره ام در یکی از گورستان ها وفق شئون و اعتبار خانوادگی و برگزاری نماز لیله الدفن و مراسم روز فوت و سوم و هفتم و چهلم و اولین سالگرد وفات نسبت به تصفیه واجبات مالی و تادیه دیون ثابته احتمالی اینجانب امر تصفیه ماترک را عهده دار گردد با قید اینکه ثلث دارایی اینجانب اعم از اموال منقول و غیر منقول در مالکیت همسرم که در عین حال وصی اینجانب است اینجانب است استقرار یابد و هیچ یک از ورثه را حق ادعا و اعتراض بر آن نبوده و ثلث ما ترک متعلق به همسر موصوفه ام خواهد بود و سپس مابقی ما ترک کما فرض الله بین ورثه تقسیم گردد 

نظر به  اینکه   آقای ………….که  اکنون  شاغل  به  تحصیل  در دانشگاه  ———— مقطع  ——— می  باشد و از معافیت  تحصیلی  صادره  از حوزه  نظام  وظیفه  به شماره  کلاسه  ——- استفاده  می  نماید و از سویی  بنا به  معافیت  تحصیلی صادره  و عدم  انجام  خدمت  مقدس  نظام  وظیفه  ممنوعیت  خروج  از جمهوری  اسلامی ایران  را دارد . بدین  وسیله  متعهد می  گردد بعد از انجام  مناسک  عمره  از کشور عربستان  به  ایران  اسلامی  بازگردد و به  منظور انجام  تعهد فوق  بدین  وسیله ……….. به  عنوان  ضامن  معرفی  می  نماید تا نسبت  به  موارد احتمالی  عدم  انجام تعهد پاسخگوی  ستاد عمره  دانشجویی  باشد.

اینجانب  …………..  بدین  وسیله  مراجعت آقای  ………….. را ضمانت  می  نماید. بدیهی  است  در صورتی  که  متعهد اصلی  تحت  هر عنوان  و شرایطی  از سفر عمره  دانشجویی  در وقت  و زمان  مقرر به  کشور جمهوری اسلامی  ایران  مراجعت  ننماید اعم  از اینکه  عدم  مراجعه  بنا به  اراده  خودش یا به  وسیله  عوامل  قهری  باشد اینجانب  تضمین  می  نماید که  از عهده  هر نوع خسارت  به  هر میزان  و مبلغ  که  باشد بنا به  تشخیص  ستاد عمره  دانشجویی  و به مجرد اطلاع  ستاد مذکور و بدون  هیچ  گونه  ادعا و اعتراض  برآید و بدینوسیله هر گونه  ادعای  حقوقی  وقانونی  را از خود سلب  و اسقاط می  نماید.  حق  الثبت  و حق  التحریر و بهای  اوراق  به  مبلغ  مندرج  در سندوصول وبابت  مخارج  سند قبض  شماره   ……. صادر وتسلیم  شد. این  سند در دو نسخه  و به  شماره   ……….. تنظیم  و اوراق  چاپی  شماره   ……….. و …………. سری   …………. مصرف  گردید.

 در تاریخ  زیر حاضر گردیدند: ——— وبعدالحضور به  موجب  این  سند اعلام  واقرار نمودند از آنجاکه  اسناد ریالی  شماره  ————– متعلق  به  اینجانبان  مفقود گردیده  است  فلذا ضمن  اعلام  اینکه  اسناد مزبور از هر گونه  اعتبار ساقط می  باشد از بانک  ……….  درخواست  می  نمایند المثنی  اسناد یادشده  را صادر و  تحویل  نامبردگان  نماید. ضمنا از آنجا که  نامبردگان  مسوول  حفظ و نگهداری اسناد واوراق  بانکی  صادره  از بانک  مذکور میباشیم  متعهد و ملزم  می  گردیم  در  صورت  کشف  فساد ( به  هر شکل  ) راجع  به  فقدان  برگ  سپرده های  ارزی  / ریالی مرقوم  تا هر میزان  از عهده  تمام  خساراتی  که  به  هر نحو و در هر زمانی  به بانک  مرقوم  وارد می  شود برآمده  و نیز ملتزم  می  شویم  در صورت  پیداشدن  اصل  اسنادی  مفقود شده  فورا بانک  را مطلع  نموده  ودر قبال  دریافت  رسید کتبی به  بانک  ارائه  و تحویل  نمائیم . صرف  تشخیص  و اعلام  بانک  به  دفترخانه  مبنی بر عدم  اجرای  تعهدات  و تخلف  متعهد و میزان  خسارات  وارده  حداکثر تا مبلغ وجه  التزام  فوق  الذکر کافی  ولازم  الاجرا و غیر قابل  اعتراض  است  و نامبردگان حق  هرگونه  اعتراض  را در برابر بانک  در خصوص  اسناد مزبور از خود سلب  و اسقاط می  نمایند . صدور و دریافت  سند المثنی  موکول  به  این  است  که  تمام  مخارج  تعیین  شده  از طرف  بانک  و هزینه های  تنظیم  این  سند رسمی  توسط نامبردگان   پرداخت  گردد.

اینجانب /اینجانبان  :   به موجب  این  اقرارنامه اعلام  میدارم  /می  داریم  که  ملک  مذکور جز اراضی  موات شهری  و فاقد سابقه  عمران  و احیا بوده  و انیجانب  نیز از تاریخ   27/ 12/ 1360 تاکنون  از مزایای  مواد  6 و  8 قانون  اراضی  شهری  در سطح  کشور استفاده ننموده ام /ننموده ایم  و همچنین  مسکن  مناسب  طبق  ضوابط وزارت  مسکن  و شهرسازی نداشته ام /نداشته ایم  و همچنین  با در نظر گرفتن  مراتب  مذکور و با التزام اینکه  در سراسر کشور حق  استفاده  بیش  از یک  حد نصاب  را ندارم  /نداریم  وبا اطلاع  کامل  از مفاد قانون  زمین  شهری  و آئین  نامه  اجرائی  آن  درخواست  صدور پروانه  ساختمانی  زمین  یاد شده  را دارم /داریم  و به موجب  این  اقرارنامه  ملتزم میشوم /می  شویم   چنانچه  در آینده  بهر نحو خلاف  این  تعهد ثابت  و مدلل  گردد و یا ظرف  فرجه  قانونی  نسبت  به  اخذ مجوز عمران  و احیا زمین  موصوف  اقدامی ننمایم  /ننماییم  شهرداری  مجاز و ماذون  است  نسبت  به  ابطال  مجوز صادره  اقدام و همچنین  سازمان  زمین  شهری  بر اساس  مدلول  ماده   10 قانون  مدنی  و ماده   13 قانون  زمین  شهری  هر گونه  اقدامی  را که  ضروری  تشخیص  دهد برای  ابطال  مجوز صادره  و مالا ” تصرف  ملک  زمین  مورد بحث  و نیز اعیانات  و مستحدثات  واقع در آن  راسا” معمول  دارد و اینجانب  /اینجانبان  حق  هر گونه  ادعائی  را از خود سلب  و ساقط می  نمایم  / می  نماییم  .  حق  الثبت  و حق  التحریر و بهای  اوراق  مصرفی  به  مبلغ  مندرج  در سندوصول و بابت  مخارج  سند قبض  شماره ……….. صادر و تسلیم  شد. این  سند در دو نسخه  به  شماره  ………… تنظیم  و اوراق  چاپی  شماره  ………… و ……….. سری  ………….. مصرف  گردید.  بتاریخ   …………. هجری  شمسی .

محل  امضا.

   نمونه تعهدنامه بازپرداخت تسهیلات دانشجویی

جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ………………………………………  موجب این  سند اظهار  داشت چندی پیش علیه جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… باظهاره ………………..ایراد شکایت نموده که پرونده موضوع در مراجع انتظامی و قضایی مطرح و در مرحله رسیدگی می باشد که اینک با انجام صلح و سازش با مشتکی عنه در مورد وی گذشت نموده و رضایت بی قید و شرط خویش را نسبت به نامبرده اعلام و تقاضای موقوفی تعقیب و مختومه شدن پرونده را از مقامات محترم قضایی دارد و چنانچه از تاریخ تحریر این سند در مقام هرگونه ادعایی برآید به استناد ماده ۲۳ قانون مجازات اسلامی مسموع نخواهد بود.

سرکار خانم/جناب آقای ………………………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه ………………… و کد ملی …………………………… و به آدرس سکونت …………………………………….. به  موجب این سند اقرار نمود از آنجا که چک / چکهای  صادره توسط ……………. تحت شماره  / شماره های  …………… نزد نامبرده بوده واکنون مفقود گردیده است لذا ضمن اعلام وصول وجوه موصوف حق هرگونه ادعا و اعتراض دراین خصوص  را از خود سلب و ساقط نموده و چنانچه نسبت به سند / اسناد تجاری فوق هرادعایی از جانب هر شخص حقیقی یا حقوقی مطرح گردد شخصا” پاسخگو خواهد بود.

جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… به موجب این سند اقرار نمودند به عنوان وکیل سندشماره ………………………… به تاریخ ……………………  با موضوع ………………….. از انجام  امور مربوط به سند وکالت فوق الذکر استعفا نمودند.

موصی : خانم / آقای                            فرزند آقای                و نام مادر خانم                 دارای شماره شناسنامه                               صادره از                   متولد                 ساکن : 

با اقرار به وحدانیت خدای تعالی و خاتمیت نبوت محمد (ص) رسول اکرم و لایت حضرت علی بن ابیطالب  علیه سلام و یازده فرزند آن بزرگوار و اقرار به تمام ماجاء به النبی  صلی علیه و آله و سلم و در کمال صحت و سلامت عقل و شعور و شمول توفیقات ربانی و تائیدات سبحانی بر خود به اقراره .

 موصی له : خانم / آقای                            فرزند آقای                و نام مادر خانم               دارای شماره شناسنامه                               صادره از                   متولد                 ساکن :

 موصی به : تمامت مقدار ………………. دانگ مشاع از شش دانگ یک دستگاه آپارتمان مسکونی در طبقه             سمت     به مساحت                        متر مربع قطعه                   تفکیکی دارای  پلاک                   فرعی از               اصلی مفروز و انتزاعی از پلاک                      فرعی از اصلی مرقوم واقع در

 اراضی                   بخش           ثبتی تهران با قدر السهم از عرصه کل و ازسایر قسمت های مشاعی و مشترک طبق قانون تملک آپارتمان ها و آیین نامه اجرایی آن و از محدوده و مورد ثبت سند مالکیت  شماره             مورخ             صفحه          جلد             به شماره چاپی                     صادره به نامه موصی با برق اختصاصی شماره پرونده                   تماماً و بقدر الحصه از برق مشترک شماره پرونده                           و آب مشترک شماره اشتراک                  و از گاز شهری شماره اشتراک                  منصوبه های در آن را که عیناً و منفعاً و بقدر السهم فوق الذکر برای زمان بعد از فوت موصی مجاناً به موصی له تملیک نموده و می نماید .

قبول : موصی له قبول وصیت نموده لیکن تحقق این تملیک پس از فوت موصی خواهد بود که به هر حال با قبولی فعلی موصی له بعد از فوت موصی ، قبول ثانوی لزومی ندارد .

تذکر : موصی می تواند از وصیت خود رجوع و یا ثانیاً وصیتی بر خلاف این وصیت نماید.

سایر مستندات :

1- پاسخ استعلامیه شماره                      ثبت منطقه               تهران

2- گواهی مالیاتی شماره                    سرممیزی                   تهران

3- پایان کار شماره                     شهرداری منطقه                تهران

تاریخ

نام و نام خانوادگی و امضا موصی 

نام و نام خانوادگی و امضا موصی له

نام و نام خانوادگی و امضا شاهد اول

نام و نام خانوادگی و امضا شاهد دوم

اینجانب : ……………………… فرزند آقای ……………. و شماره ملی ………………… دارای شناسنامه شماره : ……………. صادره از : ……………… متولد : …………. ساکن : ………………………………………………………………………………………………… به عنوان شاکی ، مدعی خصوصی و متضرر از جرم در پرونده شماره ……………. مطروحه در دادگاه کیفری ……….. شعبــــه ………….. تهران علیه خانم / آقای : ……………………… بموجب این سند رسمی اقرار می نمایم که با بررسی های بعمل آمده مقصر اصلی در آن پرونده مدعی علیه مرقوم نبوده وانگهی به دلیل این که از اشتباهات خود اظهار ندامت نموده فلذا اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه ادعائی علیه متهم موصوفه اعم از حقوقی ، جزائی و ضرر و زیان در آن مورد نداشته و ندارم و از دادگاه محترم تقاضای موقوفی (تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .

تاریخ :           ………… ماه یکهزار و سیصد و………. 13 شمسی

محل امضاء

اینجانب : ………………………… فرزند آقای ……………….. به شماره ملی ……………….. دارای شناسنامه شماره : …………… صادره از : ………….. متولد : ………… ساکن : …………………………………………………………………………. در خصوص دعوی کلاسه پرونده شماره : ……………… مطروحه در  دادگاه کیفری ……. شعبه ………………… تهران علیه خانم / آقای : …………………… راجع به صدور چک بلامحل شماره : ………………. بانک : ………………. شعبه : ……………. بموجب این سند رسمی اقرار به تحصیل حقوق خود نموده و اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه دعوی در این مورد علیه نامبرده اعم از حقوقی و جزائی و ضرر و زیان نداشته و ندارم و بنابر این از دادگاه محترم تقاضای موقوفی (تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به : ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .

تاریخ : …………………… ماه یکهزار و سیصد و ……………………… 13 شمسی .

محل امضاء

اینجانب آقا / خانم ……………….. بدینوسیله تعهد می‌نمایم که در تمام طول دوران اقامت و تحصیل فرزندم با مشخصات فوق‌‌الذکر کلیه هزینه‌های قطعی و احتمالی نامبرده را اعم از هزینه‌های اقامتی، تحصیلی، پزشکی و غیره در کشور تقبل نمایم بطوریکه در هیچ مورد از نقطه نظرات مذکور مشکلی برای کشور مذکور و هیچیک از نهادهای آن و دانشگاه محل تحصیل فرزندم به وجود نیاید. این تعهد قطعی و غیر قابل تجدیدنظر بوده و حق هرگونه تغییر یا تجدید نظر در آنرا در آتیه از خود سلب و ساقط می‌نمایم.

این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره‌های سری ………………… و ……………….. تنظیم و مبلغ …………….. ریال بابت تنظیم سند طی فیش شماره ……………….. به بانک ملی ایران شعبه ……………… پرداخت و قبض رسید شماره ………………………صادر و تسلیم نامبرده گردید.

بتاریخ یکهزار و سیصد و هشتاد و شش شمسی                         محل امضاء