نمونه شکایت نامه (شکوائیه) قصور پزشکی (منجر به آسیب دائمی)
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب ….. در تاریخ ….. دچار درد شدید از ناحیه ………… که با حالت تهوع و استفراغ همراه بوده است. بلافاصله با همراهی یکی از بستگان به بیمارستان …. مراجعه نموده و پس از معاینه از سوی پزشک متخصص آقا/خانم …. ایشان بدون ارجاع برای آزمایش و تشخیص عجولانه، بیماری بنده را صرفا مسمومیتی جزئی تشخیص میدهند. پس از درمان در بیمارستان فوقالاشاره، به منزل مراجعه نموده و با گذشت بیش از 3 ساعت مجدداً وضعیت جسمانی به شدت نامطلوب میگردد و سریعاً با حضور یکی از بستگان به بیمارستانی دیگر …. مراجعه نموده و با حضور در بخش اورژانس و معاینه پزشک متخصص آقا/خانم …. بنده را به آزمایشگاه ارجاع داده و پس از آزمایش تشخیص داده میشود که بنده دچار ……………. شده ام. با وجود نظریه پزشکی در ساعات اولیه (مراجعه به بیمارستان نخست) پزشک به اشتباه بیماری بنده را مسمومیت تشخیص داده ولیکن بنده دچار ………………. شده بودم و میبایست آمپول بخصوصی به منظور ………………. تزریق مینمودند که متأسفانه چنین نشد و منتج از این اشتباه، بنده نیمی از توانایی جسمی خویش را از دست داده که مراتب طی نظریه پزشکی قانونی و نیز کمیسیون پزشکی بعرض میرسد. لذا از مقام محترم قضایی خواهشمندم با عنایت به مستنداتی از قبیل، مدارک پزشکی اینجانب، نظریه کمسیون پزشکی دال بر تخلف محرز پزشک و نیز شهادت شهود تقاضای تعقیب کیفری نامبرده و همچنین جبران خسارات و زیانهای جسمی و روحی و سایر هزینه ها از جمله هزینه معاینه ادواری پزشک و داروها و نیز از کارافتادگی اینجانب را خواستارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
نمونه شکایت نامه (شکواییه) جعل امضا و فروش مال غیر
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی میرساند: اینجانب …… مالک ملک مسکونی به نشانی ……. و کد پستی …….. و شماره ثبتی ……. میباشم؛ ملک فوق الذکر به مدت یکسال از تاریخ ….. لغایت …… به موجب اجاره نامه شماره …….. در اختیار مشتکی عنه آقا/خانم ……. قرار داشته است. اینجانب در تاریخ اتمام مدت اجاره در تاریخ …… به منظور تعیین و تکلیف وضعیت اعتبار اجاره نامه پایان یافته به آدرس فوق مراجعه نموده، که با آقا/خانم ….. مواجه گردیدم؛ ایشان مدعی شدند که ملک مزبور را طی قولنامه ای از مشتکی عنه در تاریخ ….. به مبلغ …… خریداری نموده و بنا بر این است پس از تنظیم سند رسمی در یکی از دفاتر اسناد رسمی مابقی ثمن قرارداد به مبلغ …… به ایشان پرداخت نماید. با رویت قولنامه کاشف بعمل آمد که مشتکی عنه با جعل امضاء اینجانب اقدام به فروش عین مستأجره نموده است. لذا با عنایت به شرح واقعه و با توجه به ادله اینجانب مبنی بر الف- سند مالکیت، ب- شهادت شهود، پ-….. و همچنین با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق محرز مادتین 536 و 523 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات مشتکی عنه به اتهام جعل امضاء و نیز تمامی خسارات و هزینه ها، از جمله اجرت اضافی عین مستأجره، هرگونه تغییر ماهیتی بنا، حق الوکاله وکیل و …. را استدعا دارم. رأسا به منظور تعدی و تفریط در ملک مورد ادعا، تقاضای صدور و اجرای فوری تأمین خواسته خویش را بعرض میرسانم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
نمونه شکایت نامه (شکواییه) در خصوص استعمال و فروش مشروبات الکلی
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار میرساند : اینجانب …. فرزند …. به نشانی ….. به طرفیت از مشتکی عنهم آقایان/خانمها ….. که در مورخ …. اقدام به مصرف مسکرات و همچنین فروش آن کرده اند با این شرح که، در مورخ فوق الذکر ساعت ….. به هنگام مراجعه به محل کار، به افرادی که در خیابان …. با خودرو سواری به شماره شهربانی …. مقابل درب اصلی دفتر توقف نموده بودند و نسبت به حالت غیرعادی ایشان مشکوک شده و پس از نزدیک شدن مطلع گردیده که ایشان مشروبات الکی مصرف و در حال فروش آن به غیر بودند. مشتکی عنهم از همسایگان ساختمان اینجانب بوده و پس از شناسایی بلادرنگ اقدام به تماس با نیروی انتظامی گرفتم و موضوع را گزارش کردم. با حضور به موقع ضابطین انتظامی ایشان دستگیر و به کلانتری منتقل شدند. با عنایت به تفاسیر فوق و با توجه به ادله اینجانب شامل، شهادت شهود، نظریه نیروی انتظامی و …. و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز مواد 265، 264 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات ایشان را به اتهام مصرف مسکر و فروش آن استدعا دارم. از بذل عنایت آن مقام کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
نمونه شکایت نامه (شکواییه) در خصوص بازداشت غیر قانونی افراد
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب
به استحضار میرساند در تاریخ …. ساعت …. اینجانب پس از منازعه ای لفظی با آقا/خانم…. در خیابان ….. و سپس حضور عوامل محترم نیروی انتظامی، امر منتهی به سازش شد ولیکن یکی از پرسنل نیروی انتظامی که در محل حضور داشت بنام ….. بدون هیچگونه دلیل و مستندی اقدام به بازداشت بنده نمود و پس از اعتراض به عمل ایشان، مشارالیه بیان داشت « قدرت دارم بازداشتت میکنم» به مدت 48 ساعت در کلانتری …. بنده را بازداشت نمودند و سپس آزاد نمودند. با عنایت به شرح ماوقع و عدم احراز هیچگونه تخلف و جرم مشهود که ذیل ماده 24 آیین دادرسی کیفری قرار می گیرد، با استناد مواد 570، 575، 583 قانون مجازات اسلامی و برابر مواد 23 و 24 آیین دادرسی کیفری و شهادت شهود، از مقام محترم قضایی استدعا دارم تا نسبت به تحقق جرایم مزبور در مواد فوق الاشاره رسیدگی و قرار مجرمیت علیه مشتکی عنه و نیز هزینه ها و خساراتی که در این مدت به بنده وارد آمده، بعمل آورد. از بذل عنایت آن مقام کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
نمونه شکایت نامه (شکواییه) درگیری و تخریب لوازم منزل
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب
احتراماً به استحضار عالی میرساند : در مورخه ….. نزاعی میان همسایگان اینجانب به آدرس ….. در ساعت …. رخ داد. بنا بر این که محل وقوع نزاع در مقابل منزل اینجانب بوده است و در خلال این نزاع درب منزل و نیز پنجره ها آسیب مادی دیدند. پس از مراجعه به مسبب(مشتکی عنه)، ایشان منکر آن شد و بیان داشتند « هر کاری میتونی برو بکن». حال با وجود اخذ استشهادیه اهالی محل و نظریه کلانتری …. و به استناد مادهی 675 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم در ابتدا تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام تخریب اموال غیر و نیز جبران خسارت مالی را استدعا دارم. پیش از رسیدگی به ماهیت دعوا، خواستار صدور قرار تأمین خواسته به ارزش …. را هستم. پیشاپیش از بذل و حسن نظر حضرتعالی کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
نمونه شکایت نامه (شکواییه) کلاهبرداری در فروش خودرو
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب
احتراماً به استحضار عالی میرساند : در مورخه …. اینجانب یک دستگاه خودرو …. به شماره ی شهربانی ….. به ارزش …. از مشتکی عنه به موجب مبایعه نامه شماره ……….. خریداری نمودم. بایع هنگام فروش و پس از بررسی و معاینه فنی توسط مکانیک مورد اعتماد مشارالیه، بر صحت و سلامت کامل خودرو تأکید نمود و با این شرط اینجانب نسبت به خریداری آن خودرو ترغیب شدم. پس از مدتی نقصی در خودرو پدیدار گشت که منجر به از بین رفتن موتور خودرو شد. پس از معاینه فنی مجدد توسط مکانیکی دیگر، ایشان اذعان نمود که نقصی پیش از تاریخ انعقاد مبایعه نامه در خودرو بوده که متعاقباً در فقدان آگاهی اینجانب منجر به زیانی عمده شد. لذا با عنایت به شروط ذیل مبایعه نامه مبنی بر صحت و سلامت کامل خودرو، و نیز شهادت شهود و همچنین بند 8 ماده 396 قانون مدنی، ماده 599 قانون مجازات اسلامی و ماده 1 قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء، اختلاس و کلاهبرداری از آن مقام محترم تعقیب و مجازات و جبران خسارات اینجانب به اتهام تدلیس در معامله را استدعا دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
نمونه شکایت نامه (شکواییه) مخدوش نمودن اسناد رسمی
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
با سلام و احترام خدمت ریاست محترم دادستان انتظامی دفترداران به استحضار میرساند : اینجانب در مورخه …. پس از مراجعت به دفتر اسناد رسمی شماره ….. به آدرس ….. به منظور تنظیم سند خرید ملک مسکونی به شماره ثبتی….. به آدرس …… مراجعه نمودم. پس از تنظیم سند در حضور اینجانب(مشتری) و آقا/خانم …. (بایع) از صحت مندرجات آن اطمینان حاصل شد و امضاء نیز اخذ گردید ولیکن به دلیل زمانبر شدن فرآیند اداری اتمام آن را موکول به فردای آن روز نمود. فردای آن روز پس از مراجعت به منظور اخذ سند مطلع شدم که در متراژ ملک مسکونی تفاوتی فاحش وجود دارد که پس از معترض شدن، مشتکی عنه بیان داشت که بنابر سند ملک مبایعه نامه را تنظیم نموده است که پس از مراجعه به سند ملک، متوجه دستکاری و مخدوش نمودن متراژ ملک در آن شدم. و هیچ یک از ایشان نه دفتردار و نه بایع گفتند صرفا به متراژ مندرج در متن مبایعه نامه و سند ملک متعهد هستند. لذا با عنایت به مشروح ماوقع با کیفیت فوق، و بنا بر مخدوش نمودن و دست بردن در سند ملک از سوی دفتردار، به استناد مواد 532 و 534 قانون مجازات اسلامی و نیز بند 26 ماده 8 قانون رسیدگی به تخلفات اداری، از آن مقام محترم ابتدائاً اعلام نظر کارشناس نسبت به مخدوش نمودن و دست بردن در سند ملک و نیز تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام مخدوش نمودن اسناد اداری را استدعا دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||